在结核病领域发出更多的“中国声音”
发布日期:2019-04-15 14:21:56 来源:中华医学信息导报 作者:王丽 浏览次数:


李亮


3月24日是第24个“世界防治结核病日”。3月20日,世界卫生组织(WHO)结核病/艾滋病防治亲善大使彭丽媛在中国疾病预防控制中心出席了“世界防治结核病日”主题宣传活动,并启动遏制结核病行动。近一年来,围绕结核病的发病机制、诊断方法、新药研发和临床治疗,国际上发表了多篇论文, 结核病的基础研究和临床应用上都取得了一些突破。近日,本刊记者采访了首都医科大学附属北京胸科医院副院长、优乐娱乐平台结核病学分会主任委员、中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心副主任、北京结核病诊疗技术创新联盟常务副理事长李亮教授,请他介绍国际上和我国在结核病领域的新进展, 以加深全社会对结核病的认识,为落实“开展终结结核行动,共建共享健康中国”而共同努力。

 

结核病耐药问题的应对“双策略”

结核病的多重耐药问题被W H O 列为2 0 1 9 年十大健康威胁。在李亮教授看来,耐药与敏感相伴而生,密切相关。只是因为目前结核病治疗中耐药甚至是多重耐药的比例过高,必须引起我们的高度重视。耐药的产生除与医生的不规范用药、患者的依从性差等人为因素有关外,还与结核菌本身的进展进化有关,两者共同导致了耐药/多重耐药情况的多见。如何应对呢?李亮教授提出:第一,从用药方面加以控制。他认为,耐药的出现更多的是人为因素造成的,例如使用方案不合理,使用剂量不合理,使用疗程不合理,患者使用中随意停药等。针对这些情况,我们必须规范,要加大规范使用抗结核药物的宣传和培训,同时要加强监管。第二,从技术方面要做到耐药患者的早发现早治疗。早发现就是要提高耐药患者的发现速度,这需要借助新的诊断工具; 治疗方面需要加大新药研发,开发出更好的治疗用药。理论上讲,已有的新药耐药治疗对于中国耐药结核病患者的治愈率在50%左右,我们需要新药组合来提高治愈率。

 

结核病的注射剂治疗要有中国的指南 不可“一刀切”

2018年12月,WHO发布了《耐多药/利福平耐药结核病治疗指南(2018年更新版)》,其中的一个重大调整是将注射类抗结核药物从核心地位降至底端。很快,南非也出台了不包含注射剂治疗的相关指南。这些指南的出台对我国结核病的注射剂治疗会产生什么影响?李亮教授明确表示,“我们不会‘一刀切’地不再推荐注射剂治疗,中国要有自己的数据和指南。”

他指出,注射类抗结核药物是二线抗结核药中的一部分,包括卡拉霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素等。在WHO以前的指南中, 这几个药物都是治疗耐药结核病的核心药物。上述指南不再把注射剂作为最核心药物来推荐,很多人可能会理解为WHO不再用注射剂作为治疗耐药结核病的药物了,但对中国来讲,这个问题需要慎重。因为,第一,从我们已有的经验来看,在治疗耐药结核病和普通结核病中,注射剂确实发挥了很大的作用;第二,国际上不再那么推荐注射剂应用是因为有几个小型研究发现,注射剂的使用能够增加死亡率,而且对疗效具有负向作用,还有的国家在患者使用中发生了耳聋的不良反应。然而,在中国这些情况都没有出现或者说不明显,推测也许存在人种的差异,所以不能轻易否认注射剂的疗效,我们还需要更多的资料和数据来支持。李亮教授告诉记者,“目前我们正在做一项调查,对比注射剂治疗的结核病患者和不使用注射剂治疗的患者在安全性、疗效方面的差异,我们要有中国自己的数据,在针对注射剂使用问题上发出中国的声音。我们也正在制定中国的指南,不会把这些注射剂‘一刀切’地不再推荐。”

 

基因检测可能带来结核病的诊断 “革命”

“怀疑结核早检查,可防可治不可怕。”结核病的早期发现对缩短治疗时间、提高治愈率具有重要意义。然而,长期以来,患者是因症就诊,也就是有了症状才会到医院看病,李亮教授表示“这是一种被动的发现策略”。据调查发现, 有一半结核病患者没有任何症状, 所以因症就诊的被动发现策略需要改变。对于特殊人群,尤其是高危人群,如老年人、糖尿病患者、器官移植术后患者、儿童、免疫力低下者,应该有针对性地去做主动筛查,这样才能发现更多的早期结核病患者。除了发现策略应从被动调整为主动外,赵亮教授指出,还需从技术上做到早发现。目前常规使用的痰涂片、痰培养技术已经应用了100年,它们的准确性、敏感性非常低,仅为30%~40%,所以需要研发新的更快的更准确的诊断工具。基因测序在结核病诊断中的应用近年来发展很快,其所需时间短, 特异性和敏感性均在90%以上。李亮教授详细介绍道:“依据原来的诊断方法,发现一个耐药患者要先做痰涂片,结果阳性者再做痰培养,痰培养阳性者再做药敏实验, 大概需要3个月才能确定患者是否耐药;而利用基因测序技术,最快2 个小时就可以出结果,所以新的技术能够带来一场诊断‘革命’。”

  基因测序快速、准确、方便、安全,代表着一个新的方向,但目前主要在大医院中使用,推广普及上存在一些困难。李亮教授分析认为其原因有三:首先是价格因素,所需设备本身比较昂贵,检测一次的费用较高;其次,很多地方还没有对该技术进行定价,所以医院没法收费;再者,基因测序没有被纳入医保,患者不能报销。“这三个因素导致新技术推广并没有达到我们预期的覆盖范围,所以我们也呼吁推动这种新技术能够尽快应用到基层。”

 

“TB小新”开启我国结核病领域的人工智能时代

在结核病的诊断方面,影像诊断是其中很重要的方式,而影像学是高度依赖经验的一个专业, 培养一名合格医生需要通过长期的学习和经验积累。“人工智能的发展给我们提供了非常好的机遇,2016年世界围棋冠军李世石和人工智能系统AlphaGo之间的人机世纪大战给我的触动非常大!当时我就想,既然围棋能够变成人工智能与人的对决,那么应该也能通过人工智能来帮助提高结核病的影像诊断能力,所以从那时起我就开始关注这方面。”谈起人工智能在结核病领域的创新应用, 李亮教授兴奋地说。

有想法就要去实践,在李亮教授的牵头下,经过一年多的努力和实践,结核病影像诊断的人工智能“TB小新”研发成功。2018 年11月,结核病学领域开展了首次读片比赛的“人机大战”,全国三个顶尖专家与“TB小新”从读片速度和准确度上展开对决。结果专家读完一张胸片需要十几秒,而“TB小新”只需要1秒——“TB小新”在速度上完胜!在准确性上, 双方区分正常片子和异常片子时, 几乎没有差异;但从异常片子中找出结核病片子,专家们的准确率是93%,“TB小新”是87%——专家们稍占上风!关于比赛结果, 李亮教授补充道:“需要说明的是,此前我们对‘TB小新’只用了2000个病历练习了1个多月,就达到了这个水平。如果是2万个病历、练上1年呢?所以我认为,在某些方面,人工智能超过人类, 只是时间问题!但是同时我也认为,人工智能是一个辅助治疗工具,它能帮助减轻人的工作负担,但不能完全代替人,因为不管人工智能如何发展,其背后一定有一个负责最后审核把关的人的团队。”

身兼北京结核病诊疗技术创新联盟常务副理事长的李亮教授,对创新有着极大的兴趣。他认为,人工智能除了在结核病影像诊断方面大有可为外,还可能应用于患者管理、查房等多个环节。“我们正在准备开发一种人工智能,可以给随访患者打电话,并能进行对话,回答患者最关心的问题,预计年底就能出来。”“2019年我们很重要的一项工作就是推动结核病互联网医院集团的建设。互联网医院的一个重要组成部分就是互联网门诊,除与患者进行视频对话外,还需要很多人工智能的东西。比如目前我们正在研发的心电遥测技术,利用一种心脏贴片,无论患者在哪里,我们都可以通过手机直接收到患者的心电图。”“发热是结核病的主要症状,所以记录好体温是患者管理的重要内容之一。针对此,我们研发了一种电子体温计,无需护士一天几次地测量和记录体温,患者只要戴上袖带,每隔1 0 分钟体温数据就会自动传输,即便患者远在新疆,我们也能及时准确地记录体温。总之,我认为在结核病诊疗中,人工智能前景广阔。”

(摘自《中华医学信息导报》2019年第34卷第6期)

 


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