2018年慢性阻塞性肺疾病进展
发布日期:2019-01-08 13:55:56 来源:中华医学信息导报 作者: 广州医科大学附属第一医院呼吸内科 巨春蓉 广州呼吸健康研究院呼吸与危重症学科 陈荣昌 浏览次数:

  

陈荣昌


  慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是常见的慢性气道疾病,以持续性呼吸系统症状和气流受限为主要特征,严重影响患者的生命质量,已成为我国乃至全球的主要致死疾病。2018年,国内外研究者在慢阻肺的流行病学、治疗策略、治疗药物选择和早诊早治等方面取得了一系列进展。鉴于此,本文对2018年慢阻肺领域的研究进展进行梳理和回顾。

 

我国慢阻肺的流行病学现状

  在2002—2004年期间,钟南山院士牵头的调查显示我国40岁以上人群慢阻肺总体患病率为8.2%。在过去的十余年里,空气污染和中国男性的吸烟率已成为威胁公众健康的环境危机。重新评估当下中国的慢阻肺疾病负担对于制定公共卫生政策和合理分配医疗资源至关重要。

  2018年4月,Lancet 杂志在线发表了由王辰院士牵头开展的“中国肺健康研究”的调查结果。该研究在中国10个省、自治区、直辖市共招募了57 779例20岁以上人群,旨在评估20岁以上中国人群的慢阻肺患病率和疾病负担,同时收集并评估慢阻肺患病的危险因素和知晓率。结果显示,在20岁以上的中国人群中,通过肺功能检查确诊的慢阻肺的整体患病率是8.6%,而在40 岁以上人群的患病率达13.7%。据此推算,中国20岁以上的人群中,经肺功能检查确诊的患者高达9990万。同时,80%~90%的患者为《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(GOLD)1~2级,即处于疾病的早中期。此外,该研究发现经肺功能检查确诊的患者中, 仅2.6%知晓自身疾病,仅12%曾经接受过肺功能检查。

  同期在Lancet Respiratory Medicine 杂志在线发表了由中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心开展的另一项大型流调研究的结果,结果显示我国40岁以上人群的标化慢阻肺患病率为13.6%,约90%患者为GOLD 1~2级,与前文所述研究结果基本一致。慢阻肺俨然成为了与高血压、糖尿病“等量齐观” 的常见慢性疾病,凸显了推动疾病预防工作、利用肺功能检查进行早诊早治的重要性和紧迫性。

 

GOLD 2019指南更新

  作为最具影响力的慢阻肺临床指南,GOLD于2018年11月发布了2019更新版本。GOLD 2019维持了慢阻肺的定义、诊断和评估标准,并更新了稳定期慢阻肺的药物治疗策略。旧版的稳定期药物治疗推荐基于患者在初诊时的ABCD分组,但对于有治疗史、没经过ABCD评估,以及在治疗过程中ABCD分组发生变化的患者没有明确的推荐和指导。

  为了更好地应用于临床实践,GOLD 2019提供了“起始治疗”和“随访治疗”两套临床路径。起始治疗路径基于ABCD分组评估无治疗史的患者,各组的推荐药物与GOLD 2018推荐起始用药基本一致,肯定了支气管扩张剂(支扩剂)在维持治疗中的基石地位。随访治疗路径则根据患者在接受治疗后疾病控制情况(急性加重和呼吸困难)来调整治疗方案,不再参考初诊时的ABCD 分组:单用或联用支扩剂是缓解呼吸困难、预防急性加重的核心药物;对于频繁急性加重和/或嗜酸性粒细胞增高的患者,推荐联用吸入性糖皮质激素(ICS)和支扩剂[ICS/长效β2受体激动剂(LABA)或三联疗法]以更好地降低急性加重风险;同时,GOLD 2019首次明确给出了以嗜酸性粒细胞为生物标志物的ICS降级治疗路径。此外,GOLD 2019首次提出了稳定期慢阻肺的管理循环,综合评估患者的吸入技术和治疗应在“先回顾和评估、后调整”的原则下开展随访治疗的管理。

 

稳定期药物治疗进展

  随着长效抗胆碱药(LAMA) +LABA固定剂量复方制剂(双支扩剂)和LAMA+LABA+ICS固定剂量复方制剂(三联疗法)临床研究的深入和全新药物的上市,慢阻肺患者有了更多更优的治疗选择。

  1.双支扩剂

  根据最新发布的G O L D 2019,双支扩剂被推荐作为症状严重新诊患者的起始用药;在随访治疗环节,双支扩剂是症状管理的核心药物,同时也是急性加重风险管理的基石用药。

  2018年我国共有3款双支扩剂先后上市:噻托溴铵/奥达特罗, 乌美溴铵/维兰特罗和格隆溴铵/茚达特罗。多项临床研究一致表明双支扩剂较对应单药能更好地改善临床结局,包括肺功能、呼吸困难、活动能力和生命质量,并在一定程度上进一步减少急性加重。相比ICS/LABA,双支扩剂进一步改善肺功能、呼吸困难和生命质量。在减少急性加重方面,对于低风险患者(近1年发生<2次中度急性加重,无重度急性加重),各研究一致证实双支扩剂优于ICS/LABA; 但在高风险患者中(近1年发生≥2 次中度急性加重或≥1次重度急性加重),两者的疗效差异有待进一步研究。

  2.三联疗法

  GOLD 2019推荐三联疗法作为使用ICS/LABA、以及使用双支扩剂且嗜酸性粒细胞≥100/μL的患者, 在发生急性加重后的升级用药。该推荐主要源自往年发表的比较三联治疗与ICS/LABA的临床研究,以及2018年发表的数篇比较三联治疗与双支扩剂的大型临床研究。

  TRIBUTE研究发表于2018年2月的Lancet 杂志,是首个比较三联疗法与双支扩剂在预防急性加重差异的大型临床研究。该研究纳入了超过1500例症状型(CAT≥10)、近1年发生≥1次中至重度急性加重的GOLD 3~4级的稳定期慢阻肺患者。结果显示在52周的治疗期内, 二丙酸倍氯米松/福莫特罗/格隆溴铵预防中至重度急性加重效果显著优于格隆溴铵/茚达特罗,且两组肺炎发生率相当,需要指出的是该研究观察到的组间差异可能部分源自药物成分和吸入装置的不同。

  IMPACT研究发表于2018年4月的N Engl J Med 杂志,纳入了超过10 000例症状型(CAT≥10) 慢阻肺患者,第1秒用力呼气量(FEV1)<50%预计值且近1年发生≥1次中至重度急性加重或FEV1预计值在50%~80%之间且近1年发生≥2次中至重度急性加重,各组均使用同样的吸入装置。结果显示糠酸氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗治疗52周减少中至重度急性加重显著优于ICS/LABA(糠酸氟替卡松/维兰特罗)和双支扩剂(乌美溴铵/维兰特罗),同时三联治疗和ICS/LABA组肺炎发生率高于双支扩剂。由于IMPACT研究未排除合并哮喘的受试者,同时基线有70% 受试者使用ICS且在随机化后直接撤除ICS,含ICS试验组和双支扩剂组的疗效差异需谨慎解读。

  KRONOS研究发表于2018年9月的Lancet Respir Med 杂志,纳入了超过1900例症状型(CAT≥10) 的GOLD 2~4级的稳定期慢阻肺患者,各组均使用同样的吸入装置。结果显示布地奈德/格隆溴铵/福莫特罗改善肺功能显著优于布地奈德/福莫特罗,并且在减少中至重度急性加重方面较布地奈德/福莫特罗和格隆溴铵/福莫特罗更具优势。该研究没有观察到ICS组肺炎风险的增高。

  3.嗜酸性粒细胞

  外周嗜酸性粒细胞(EOS) 是近年来慢阻肺个体化治疗的重要研究方向。既往研究报道了血EOS 与未来急性加重风险的相关性,以及预测ICS预防急性加重效能的价值。多篇研究验证了血EOS增高与ICS/LABA相比LABA疗效差异的相关性;数个大型随机对照研究的事后分析支持了相比双支扩剂,血EOS增高的慢阻肺患者更倾向于从三联治疗中进一步减少急性加重。目前不同研究选取的血EOS截断值不完全一致,这可能与患者基线特征和研究方法的差异相关。最新发布的GOLD 2019首次明确将血EOS 作为用于指导应用ICS以及ICS降阶梯治疗的生物标志物。尽管如此, 需要注意的是有研究发现血EOS可能存在较大的波动,不同人种和病情特征也可能影响截断值的选取, 未来还需更多前瞻性研究进一步证实血EOS的临床价值。

 

慢阻肺早防早治策略

  GOLD 2019 指南也引用我国钟南山院士团队Tie - COPD 研究, 意味着医务工作者需要重塑慢阻肺的诊治观念, 对慢阻肺做到早诊早治, 就像早期治疗高血压和糖尿病那样, 从而及早地挽救慢阻肺患者的肺功能, 延缓疾病进展。


学科建设将会推动慢阻肺的防治的进步

  由中国医师协会呼吸医师分会和优乐娱乐平台呼吸病学分会联合牵头发起的“呼吸与危重症医学科规范化建设项目”(简称PCCM科)中,提出规范化体系建设与能力提升的标准,同时推动基层呼吸联盟的建设,为实施分级诊疗创造条件,整体提升我国呼吸疾病防治水平。这些学科建设项目,结合多个慢阻肺的大型队列研究,将会推动慢阻肺防诊治水平的提高。

( 摘自《中华医学信息导报》2018年第33卷第24期)



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